Sistema de Eventos Adversos

Tipo de Notificação

Paciente Setor

Identificação

Nome do paciente *

Registro *

Sexo *

Masculino

Feminino

Processo onde ocorreu o evento *

Em que data ocorreu o evento adverso *

Em que horário ocorreu o evento adverso *

Processo/setor notificado *

Informações sobre a ocorrência

Processos clínicos

Erros de identificação Flebite Queda Lesão por pressão

Extravasamento de QT Derramamento de QT Laboratório de análises clínicas Falha de assistência Falha na comunicação Quase falha

Perda de dispositivos Obstrução de sondas Broncoaspiração Extubação de pacientes Erro de administração de medicamento Falha no processo Outros

Farmacovigilância

Erro de medicação Reação adversa Paciente alérgico ao medicamento prescrito Atraso na entrega da medicação Medicamento não localizado Produto não localizado

Erro de aprazamento Medicação dispensada errada Quase falha Prescrição vencida Prescrição Manual Erro de prescrição

Outros

Hemovigilância

Erro na hemotransfusão

Reação adversa

Quase falha

Terapia nutricional

Erro no tipo de dieta Falha na comunicação Dieta para o setor errado

Atraso na entrega da dieta Quase falha

Dieta para paciente errado Outros

Tecnovigilância

Falha no produto Defeito de fabricação

Mau funcionamento

Outros

Descrição do evento

Causa/Motivo *

Plano de ação *

Classificação

Leve (sem consequências para o paciente/usuário)

Moderado (paciente sintomático, com necessidade de intervenção adicional, com dano ou perda de função)

Grave (paciente com necessidade de intervenção para suporte de vida ou intervenção cirúrgica de grande porte, causando grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo)

Óbito (dentro das probabilidades o evento causou ou acelerou a morte)

Nenhum

Obs.: Em caso de quase falha não assinalar.

Identificação opcional

Nome do identificador

Telefone

Ramal

Data da requisição

Anexar arquivo de imagem

Tamanho máximo permitido para o arquivo: 4 megas (4000kb).

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